L'Endodonzia

(Dott. Mario Lendini)

L'Endodonzia è la branca dell'Odontoiatria che si occupa delle patologie della polpa (il cosiddetto "nervo") dei denti e degli effetti che tali patologie possono causare sui tessuti ossei limitrofi alla radice del dente interessato (i cosiddetti "granulomi", termine ormai entrato nell'immaginario popolare, che raggruppa tutta una serie di patologie e manifestazioni in realtà differenti) e sui tessuti mucosi corrispondenti ai denti interessati (ad es. infiammazione o, addirittura, fistole).

In caso di carie o di perdita di struttura dentaria (fratture) gli stimoli di origine termica o traumatica sono in grado di compromettere la vascolarizzazione e l'innervazione pulpare fino ad arrivare alla perdita irreversibile della vitalità pulpare. Le carie più profonde invece possono provocare un'infezione batterica diretta della polpa che progredisce inevitabilmente in necrosi. Tali stimoli nocivi sulla polpa ancora vitale scatenano una forte sintomatologia dolorosa e sono indicativi di un danno pulpare irreversibile al quale si fa fronte con il trattamento dei canali del dente interessato, terapia più comunemente nota come "devitalizzazione". Essa consiste nella completa detersione e strumentazione di ciascun canale mediante strumenti appositi e nella sua sagomatura al fine di renderne possibile la completa otturazione con un materiale inerte e sigillante (la guttaperca). (Fig.1)

Fig.1 - Trattamenti endodontici correttamente eseguiti (da sx a dx) di molare inferiore, incisivi inferiori e molare superiore. Il numero dei canali varia a secondo del tipo di dente ed è maggiore nei denti posteriori)

Il ritrattamento di canali già trattati è competenza dell'endodontista (o del dentista generico che agisce come tale) il quale sempre più spesso attualmente si trova a dover revisionare cure datate che hanno perso la loro efficacia. Non è infrequente in questi casi la presenza di calcificazioni all'interno dei canali che rendono difficile e talvolta impossibile la progressione degli strumenti e che spesso compromettono il successo del ritrattamento.

Anche un dente già devitalizzato può essere la causa di importanti sintomatologie dolorose, che ovviamente non sono più imputabili al dente stesso, il cui nervo è stato già eliminato con il precedente trattamento endodontico, ma all'innervazione dei tessuti ossei e mucosi limitrofi alla radice del dente interessato. In questi casi un canale radicolare, magari non perfettamente sigillato, è stato infettato da batteri provenienti dal circolo ematico o dall'ambiente orale (ad es. a causa di un'otturazione o da una protesi non perfettamente impermeabili). I batteri trovano un ambiente favorevole alla loro riproduzione e si moltiplicano causando in seguito anche un'infezione dei tessuti ossei vicini e quindi la forte sintomatologia dolorosa. (Fig.2)

Fig.2 - Premolare superiore dolente alla pressione con un trattamento endodontico insufficiente (radiografia a sx). Lo stesso dente ritrattato correttamente (radiografia a dx), si nota che il canale laterale in corrispondenza di una lesione ossea di origine endodontica è stato sigillato. Si effettueranno le radiografie di controllo a 3, 6, 12, 24 mesi per verificare l'avvenuta guarigione.

Nei casi in cui, a seguito del ritrattamento, non scompaiano i segni e sintomi della patologia si interviene chirurgicamente accedendo direttamente alla radice attraverso l'osso otturando il canale dall'apice (in modo retrogrado) con un intervento detto apicectomia.

Il dente trattato endodonticamente necessita di essere ricostruito (con materiali e tecniche simili a quelli utilizzati per le otturazioni) per poter poi essere ricoperto da un manufatto protesico (intarsi, corone, ponti). (Fig.3)

Fig.3 - A sinistra un molare inferiore con ampia lesione ossea di origine endodontica e fistola di drenaggio. La freccia indica un cono di materiale radiopaco inserito nella fistola per evidenziarne il percorso (fistolografia).
A destra lo stesso elemento dentario, correttamente trattato dal punto di vista endodontico, è guarito ed è stato ricostruito e coperto da una corona in metallo-ceramica (controllo a 6 anni).

A seguito dei trattamenti e, particolarmente, dei ritrattamenti endodontici è buona norma eseguire dei controlli radiografici locali a tempi programmati (in genere a 3, 6, 12, 24 mesi).

Vediamo ora in dettaglio le principali terapie endodontiche:

Il trattamento endodontico: quando è necessario?

La polpa dentaria, contenuta all'interno del dente, comunemente indicata con il termine di "nervo del dente", è in realtà un tessuto connettivo altamente specializzato contenente arterie, vene, terminazioni nervose e cellule connettivali (Fig.4).
In seguito ad una carie profonda e relativa contaminazione batterica, oppure in seguito ad un trauma, la polpa va incontro ad infiammazione ed infezione: è il quadro, clinicamente spesso doloroso, della pulpite.

L'infiammazione acuta o cronica (ovvero più o meno rapida nella sua evoluzione) si può propagare al di fuori dell'apice della radice dentaria e diffondersi all'osso alveolare circostante provocando lesioni definite come ascesso o granuloma e visibili in radiografia come un'area scura (rarefazione ossea) intorno all'apice della radice (Fig. 5).
In questi casi l'indicazione al trattamento endodontico è assoluta, essendo l'unica alternativa all'estrazione dell'elemento dentario in questione.
Un'altra indicazione al trattamento endodontico è il rifacimento di una precedente cura endodontica mal eseguita o fallita: il ritrattamento endodontico.

Fig.4 / Fig.5 / Fig.6

In che cosa consiste?

Il trattamento endodontico consiste nella rimozione del tessuto pulpare sia a livello della corona sia a livello delle radici e nella sostituzione del tessuto rimosso con un'otturazione permanente in guttaperca e cemento canalare, previa adeguata sagomatura dei canali radicolari (Fig.6).

Quanto dura?

Il trattamento endodontico è abbastanza lungo, soprattutto per i molari, poiché necessita di una o più sedute secondo i casi. I tempi operativi del trattamento endodontico sono i seguenti:

Fig.7

Farà male?

Durante il trattamento il dolore è completamente assente grazie all'anestesia locale. Un indolenzimento, che può essere soggettivamente più o meno lieve, è quasi sempre presente nei due-tre giorni successivi alla cura endodontica: si può ovviare con un qualsiasi analgesico. In rarissimi casi, in radici particolarmente infette, a causa della mobilizzazione ed al passaggio di batteri oltre apice, può svilupparsi un ascesso, ovviamente doloroso; l'insorgenza di queste complicanze non pregiudica però il successo della terapia endodontica iniziata. In questi casi è necessario il drenaggio dei canali: questo si può ottenere ritornando pochi minuti in studio.

Sarà naturalmente cura dell'Odontoiatra associare al trattamento endodontico, qualora lo ritenesse opportuno, la corretta terapia farmacologica.

Cosa si ottiene con il trattamento endodontico?

Il recupero dell'elemento dentario e la possibilità del suo reinserimento (con il restauro protesico) nell'arcata dentaria.
La percentuale di successo di un trattamento endodontico corretto è, in condizioni normali, elevatissima. La percentuale diminuisce nei casi di ritrattamento, quando cioè la cura canalare è già stata effettuata in precedenza ma in maniera inadeguata (cure corte, errori di strumentazione, presenza di varianti anatomiche etc.).
In questi casi, comunque, si può intervenire chirurgicamente con l'apicectomia ed otturazione retrograda in modo da aumentare le probabilità di successo.

Il ritrattamento endodontico

Occasionalmente un dente che è stato sottoposto a trattamento endodontico può non guarire oppure continuare a dolere nonostante la terapia: questo può avvenire dopo mesi o anche anni. Quando ciò accade, il dente può, spesso, essere salvato con un secondo trattamento endodontico: il ritrattamento.

Perché occorre ritrattare un dente?

Il trattamento endodontico viene eseguito perché la polpa, comunemente chiamata dai pazienti "nervo", è stata irrimediabilmente danneggiata.
Sebbene la polpa sia stata rimossa e sostituita con un materiale da otturazione, il dente deve essere ritrattato per problemi dovuti a una o più delle seguenti cause:

Fig.8 - Un trattamento endodontico insufficiente ha determinato l'insorgenza di una infezione cronica dell'osso periradicolare (freccia) che in seguito è sfociata in una manifestazione acuta caratterizzata da dolore e edema dell'area interessata.

Fig.9 - Il ritrattamento endodontico correttamente eseguito. I canali sono interamente riempiti con un materiale, guttaperca, che li sigilla rispetto all'ambiente esterno. La sintomatologia dolorosa rapidamente scompare.

Fig.10 - A distanza di 6 mesi la lesione ossea è guarita. La prognosi del dente è buona.

Chi può eseguire i ritrattamenti?

Tutti gli Odontoiatri hanno la preparazione sufficiente per eseguire i ritrattamenti. Molti casi sono però veramente complessi e richiedono l'intervento di specialisti in questo settore, che dedicano maggiormente la loro attività professionale all'Endodonzia (la specialità odontoiatrica che si occupa esclusivamente della cura e del sigillo dei canali radicolari con metodiche ortograde, trattamenti e ritrattamenti endodontici, o chirurgiche) e che, perciò, sono più esperti nell'eseguire tali terapie.

Cosa capita durante il ritrattamento?

Il dente deve essere riaperto, i canali nuovamente detersi ed otturati. Nei casi in cui non sia possibile tutto ciò (canali curvi, perni nei canali, etc.) può essere necessaria un'incisione della gengiva che permette di esporre l'apice del dente al fine di poterlo sigillare (apicectomia ed otturazione retrograda).

Il paziente può avere male?

Prima, durante e dopo il trattamento il dente può fare male: in questi casi una copertura anestetica intraoperatoria ed una terapia farmacologica appropriata in genere risolvono il problema dolore. Questo è, comunque, un inconveniente che non pregiudica il buon esito della terapia.

Se il primo trattamento è fallito, come può il paziente essere sicuro che il ritrattamento avrà successo?

Non ci sono, naturalmente, garanzie certe. Molte volte il ritrattamento è l'unica alternativa all'estrazione.
L'Odontoiatra fornirà sicuramente tutte le informazioni e le alternative terapeutiche affinché il paziente possa decidere in completa tranquillità e consapevolezza.

Quali sono le alternative al ritrattamento?

L'estrazione del dente è solitamente l'alternativa. La perdita di un dente può portare allo spostamento dei denti vicini con gravi interferenze nell'occlusione e nella masticazione.
Il dente si può rimpiazzare con un ponte ancorato ai denti vicini, se presenti, oppure con un impianto nell'osso. Tutti questi procedimenti sono molto lunghi, costosi ed artificiali. Niente, per ora è migliore e più duraturo del dente naturale.

In alcuni casi, se il ritrattamento e la chirurgia apicale non sono possibili, si può eseguire, dente permettendo, un reimpianto intenzionale immediato: estrazione del dente, controllo del problema che ha causato la lesione, cura della radice ed infine riposizionamento del dente.

Quanto costa il ritrattamento?

Generalmente la tariffa per il ritrattamento è più elevata rispetto a quella di un normale trattamento (devitalizzazione) di un dente. Ciò è dovuto alle difficoltà ed al maggior tempo operativo richiesto per portare a buon fine la terapia.

L'apicectomia e l'otturazione retrograda

Quando, anche dopo un trattamento o un ritrattamento correttamente eseguiti, la lesione ossea (il cosiddetto "granuloma") di origine endodontica non guarisce, oppure quando la sintomatologia dolorosa regredisce ma non scompare interamente, permanendo una sensibilità alla pressione (ad es. durante la masticazione) o spontanea, si aprono due nuove possibilità.

La prima e la più grave, perché porta inevitabilmente alla perdita del dente, è la presenza di una frattura della radice, evento molto difficilmente diagnosticabile sino a quando non si evidenziano alcuni segni clinici particolari che compaiono però solo in una fase molto tardiva.

L'altra possibilità è quella della permanenza di un incompleto sigillo di tutti forami apicali presenti. Queste piccolissime "porte di entrata" permettono ai batteri di colonizzare l'ambiente, infettandolo, e di alimentare un'area di infiammazione locale. La soluzione, in questo caso è rappresentata da un piccolo intervento chirurgico che ha come scopo di eliminare l'apice della radice interessata (apicectomia) e di sigillare il canale così esposto (otturazione retrograda).
Questo tipo di intervento viene oggi eseguito con l'ausilio di sistemi di ingrandimento ottici, fino al microscopio operatorio, che permettono di essere veramente poco invasivi. La complessità dell'intervento varia con la localizzazione dell'area, infatti è estremamente semplice nelle aree frontali, mentre diventa più difficile, per ovvie ragioni, nelle aree posteriori, particolarmente in quelle inferiori.

L'intervento inizia con lo scollamento della gengiva nell'area interessata (apertura del lembo chirurgico) e prosegue con l'apertura della breccia ossea (un forellino di qualche millimetro nell'osso alveolare in corrispondenza dell'apice della radice interessata), quindi si procede al taglio dell'apice della radice (1 o 2 mm terminali) e all'otturazione retrograda del canale. L'intervento finisce con la sutura (alcuni punti) della piccola ferita. A distanza di una settimana i punti vengono rimossi, mentre a distanza di tempo (3, 6, 12, 24 mesi) verranno eseguite delle radiografie locali per controllare l'avvenuta guarigione. (Fig. 11, 12, 13).

Fig.11 - L'importante lesione di origine endodontica non è guarita neppure con un ritrattamento correttamente eseguito, si procederà quindi ad un intervento di apicectomia sugli apici della radice interessata dall'infezione

Fig.12 - Microfotografia intraoperatoria eseguita attraverso la breccia ossea (il forellino di 3,5 mm di diametro aperto nella parete dell'osso mandibolare per poter arrivare ad esporre l'area infetta) con in microscopio operatorio a 32 ingrandimenti dell'apice interessato dopo la resezione dell'area infetta e l'otturazione retrograda ( il materiale bianco indicato dalla freccia) del canale esposto.

Fig.13 - A 6 mesi di distanza dall'intervento i tessuti appaiono normali e nell'area della lesione si è completamente riformato tessuto osseo sano.

Un discorso a parte merita la chiusura delle perforazioni radicolari che possono essere un residuato di aree di riassorbimento spontaneo della parete radicolare o di terapie endodontiche vecchie e/o incongrue. Questa terapia si è radicalmente modificata negli ultimi anni per l'avvento di nuovi materiali e nuove tecniche.
Sino a qualche anno fa, infatti una perforazione portava quasi inevitabilmente alla perdita del dente interessato, in quanto i materiali disponibili non erano caratterizzati da quella biocompatibilità necessaria a garantire il successo in aree così delicate della radice.

Attualmente invece l'avvento di un nuovo materiale denominato MTA (mineraltrioxideaggregate), pur estremamente costoso e difficile manipolabilità, ha drasticamente cambiato le percentuali di successo che in mani esperte sono diventate elevatissime. Per questo tipo di tecniche si rende però necessario l'utilizzo di sistemi di ingrandimento ottico avanzati, come il microscopio operatorio (Fig.14).

Fig.14 - Il microscopio operatorio (a sx in dettaglio) è uno strumento sofisticato (arriva fino a 32 ingrandimenti) ma utilissimo in alcune specialità odontoiatriche, fra cui appunto l'endodonzia. L'operatore lavora guardando direttamente negli oculari del microscopio (immagine a dx), mentre le assistenti possono guardare in un secondo oculare, oppure, più facilmente, nei monitors (posizionati in genere in alto dietro le spalle dell'operatore) collegati al microscopio stesso tramite una telecamera direttamente connessa. In casi di interventi complessi, l'operatore, oltre all'aiuto della prima assistente, che lo assiste direttamente nel lavoro sul paziente, può avvalersi di una seconda assistente, cosiddetta esterna, che si occupa di fornire strumenti e materiali secondo le necessità. Inutile dire che il team odontoiatrico necessita di un buon affiatamento.

Questo materiale particolare (MTA), per le sue complete caratteristiche di biocompatibilità viene attualmente utilizzato con successo in un'altra branca dell'odontoiatria che era caratterizzata da notevoli difficoltà operative: la pedodonzia (cioè l'odontoiatria pediatrica) e in particolare quella post traumatica. Infatti questo materiale può essere utilizzato per l'incappucciamento diretto (cioè a contatto) di polpe dentarie accidentalmente esposte per fratture da traumi o per cedimenti della struttura dentaria dovute a lesioni cariose. Con questo sistema, se la polpa non è stata irrimediabilmente infettata da batteri, si può conservare il dente vitale e non procedere, come prima era invece necessario, all'immediato trattamento endodontico. Lo scopo principale non è quello di conservare vitale il dente all'infinito, anche se ciò è attualmente possibile, ma, soprattutto conservare la vitalità del dente fino al completo sviluppo suo e delle strutture ossee e dentarie limitrofe. (Fig.15 e 15b)

Fig.15 - Frattura di dente frontale con esposizione della polpa (il cosiddetto "nervo") e radiografia del dente interessato.

Fig.15b - La radiografia mostra il materiale MTA utilizzato per l'incappucciamento diretto, al momento dell'esecuzione.

Fig.16 - La radiografia (la prima a sx) a 1 mese dal trauma non evidenzia problemi, si procede quindi alla ricostruzione conservativa del dente fratturato. A 8 mesi i tests di vitalità sono normali e il dente, ricostruito, appare normale per colore e per risposta ai tests di vitalità e agli esami radiografici (ultima radiografia a dx.)

Anche nell'adulto, in situazioni particolari e con minore percentuale di successo, può essere tentato l'incappucciamento diretto di polpe esposte con questo materiale (Fig. 17), mentre quello indiretto (cioè l'incappucciamento quando ancora esiste un sottile velo di materiale dentario) risolve drasticamente i problemi di sensibilità postoperatoria, che caratterizzavano questo tipo di terapia eseguito con altri materiali.
Questo materiale (MTA) non può rimanere esposto all'ambiente orale, ma deve essere ricoperto dai normali materiali da otturazione oggi disponibili.

Fig.17 - Una polpa esposta durante la pulizia di un'ampia lesione cariosa in un molare (a sx). A distanza di 1 settimana il materiale MTA utilizzato per la sigillatura della perforazione appare perfettamente indurito. I tests di vitalità del dente interessato sono normali e quindi si procede a ricostruire il dente con una normale otturazione.

Sempre in ambito pedodontico post traumatico questo materiale (MTA) viene attualmente utilizzato con successo, ma con tecniche altamente specialistiche, per sigillare ortogradamente (cioè, attraverso la corona stessa del dente, come un trattamento endodontico normale e non con un accesso chirurgico) gli apici alterati o immaturi di denti traumatizzati in età infantile, che, essendo andati in necrosi, non hanno potuto completare lo sviluppo radicolare. Anche in questi casi lo scopo principale non è quello di conservare il dente all'infinito, anche perché il mancato completamento delle strutture radicolari, causato dalla necrosi postraumatica, ne riduce drasticamente le caratteristiche di resistenza, ma soprattutto conservare la presenza del dente fino al completo sviluppo delle strutture ossee e dentarie limitrofe. (Fig.18).

Fig.18 - Dente incisivo superiore che ha subito un arresto della crescita radicolare per trauma in bambino di 7 anni. Le radici del dente che, infetto, causa continui ascessi, appaiono sottili e incomplete (prima radiografia da sx). Il dente è stato quindi disinfettato e l'apice sigillato con MTA (seconda radiografia da sx). Risoluzione a 10 gg. degli eventi asessuali. A 1 anno di distanza (terza radiografia da sx) la situazione appare normale e il dente è stabile e non presenta mobilità. Le strutture del dente rimangono gravemente compromesse, ma la possibilità di conservarlo fino al completo sviluppo del bambino appaiono attualmente percentualmente maggiori.

Fig.19 - Il bambino conserva il suo sorriso naturale.

(Si ringrazia la Società Italiana di Endodonzia per aver consentito di utilizzare materiale tratto dai suoi opuscoli informativi "I trattamenti endodontici" e "I ritrattamenti endodontici"