La moderna diagnosi della carie

Dott.Giorgio Tessore
Professore a Contratto presso la Cattedra di Odontoiatria Conservatrice del C.L.O.P.D. dell'Università degli Studi di Torino diretta dal prof.Mario Pezzoli

Lo scopo dell'odontoiatra non è quello di eseguire delle otturazioni, come troppo spesso molti si sono limitati a fare in passato, bensì quello di fornire salute orale. Per ottenere questo risultato, a monte del trattamento della carie, è fondamentale farne comprendere l'eziologia al paziente e con la sua indispensabile collaborazione, individuarne ed eliminarne le cause.

Interrompere in modo duraturo quella triste catena fatta di restauri successivi, eseguiti con cadenza biennale, per trattare lesioni cariose recidivanti che si rincorrono, in certi soggetti da noi odontoiatri definiti cariorecettivi, è uno degli obbiettivi più importanti della moderna odontoiatria conservativa.
Il trattamento delle lesioni cariose, è privo di validità se non é associato ad un programma che preveda la valutazione delle condizioni di rischio del paziente e la loro correzione.

Denti intatti sono il nostro obbiettivo primario

Uno scorretto approccio terapeutico permette alla carie di recidivare e rende necessari restauri successivi che decurtano gravemente l'elemento dentale.

Bocca di trentenne gravemente compromessa da restauri ripetuti e nuove carie

L'odontoiatra del secondo millennio deve considerare la carie non solo nei suoi esiti da trattare, ma considerarla e curarla come una malattia infettiva nel suo aspetto microbiologico.

La ricerca dimostra che pur essendo la carie una patologia ad eziopatogenesi pluri fattoriale, i fattori più importanti sono alcune specie di micro organismi presenti nella placca, associati alla presenza nel cavo orale di carboidrati di provenienza alimentare.
Gli studi epidemiologici dimostrano come i batteri maggiormente coinvolti nella formazione della carie sono lo Streptococcus Mutans e il Lactobacillus. Lo S. Mutans durante i processi metabolici produce grandi quantità di cataboliti acidi durante il processo di fermentazione dei carboidrati assunti con la dieta, questo porta ad un abbassamento del pH al di sotto del valore soglia per la dissoluzione dello smalto (5,5) dando origine alla lesione cariosa.
Lo Streptococcus Mutans è rilevabile in grandi quantità nella placca delle lesioni cariose iniziali e nei solchi, il Lactobacillus è normalmente presente nelle lesioni cariose in fase attiva o in presenza di carie secondarie.

L'odontoiatria preventiva può sfruttare queste conoscenze microbiologiche per l'individuazione dei soggetti a maggior rischio di carie, che pertanto vanno trattati come soggetti portatori di una infezione.

Protocollo di visita

  1. Anamnesi scritta
  2. Ispezione dei tessuti molli e della lingua per evidenziare eventuali patologie del cavo orale o sistemiche
  3. Valutazione del livello di igiene orale e rilevazione della presenza o meno di placca sulle superfici dentali e nel solco dento-gengivale, sua monitorizzazione mediante rilevazione dell'indice di placca a quadranti
  4. Diagnosi completa delle lesioni cariose mediante:
    • osservazione accurata di tutte le superfici dentali accessibili con particolare attenzione ai punti cariorecettivi: solchi, fessure, fossette, superfici interprossimali e cervicali.
    • osservazione e valutazione degli eventuali restauri presenti
    • esecuzione di 2 rx bite wing e di eventuali rx periapicali
  5. Sondaggio parodontale semplificato
  6. Diagnosi del rischio di carie del soggetto
  7. Diagnosi del rischio parodontale del soggetto

La diagnosi di carie

La diagnosi delle lesioni cariose nei settori anteriori è generalmente facile a causa dell'anatomia degli elementi dentali; nei settori posteriori la diagnosi è spesso molto difficile.
La diagnosi di carie nei solchi delle superfici occlusali di molarie premolari, anche se può apparire banale, non è mai facile se non nei casi eclatanti dove il processo carioso è già molto avanzato; spesso possono presentarsi sotto solchi apparentemente border-line lesioni cariose dentinali importanti.
L'utilizzo dei sistemi ingrandenti ci è estremamente utile non solo durante la terapia ma anche durante la diagnosi

Utilizzare lo specillo per la diagnosi delle carie occlusali non è un buon metodo

Secondo molare inferiore con diagnosi dubbia di carie

Radiografia del quadrante che non chiarisce la diagnosi

IMPORTANTE
non inserire la punta dello specillo nei solchi alla ricerca di carie, per evitare, nelle lesioni cariose iniziali, di distruggere la residua trabecolatura dello smalto che potrebbe essere suscettibile di rimineralizzazione e di trasportare microorganismi patogeni da una superficie all'altra.

La nuova tecnologia ci pone a disposizione un utile strumento di diagnosi non invasiva, basato sull'emissione di una sorgente di luce laser, che in base alla fluorescenza della superficie su cui é orientato ci permette di leggere dei valori numerici che ci offrono un dato in più per una diagnosi sicura.
Questo strumento che dà un valore alla profondità della lesione ed emette un suono quando esiste una patologia è inoltre di grande aiuto nel rendere oggettiva la nostra diagnosi nei confronti del paziente e a dargli una sensazione di grande tecnologia sempre molto apprezzata.

Diagnosi delle carie interprossimali

La diagnosi delle lesioni cariose interprossimali è estremamente difficile e necessita sempre dell'esecuzione di 2 radiografie di ottima qualità eseguite secondo la tecnica bite - wing mediante apposito centratore.

Centratore per rx bite-wing

Molare inferiore con apparente carie occlusale

La rx bite-wing evidenzia anche ampie lesioni interprossimali non evidenziabili all'esame clinico

Non bisogna mai fidarsi solamente del proprio intuito, la diagnosi di carie è piuttosto difficile e necessita di grande attenzione e di strumenti diagnostici oltre che di esperienza

Diagnosi del rischio di cari

Una metodica di diagnosi precoce estremamente motivante per il paziente e che conferisce grande professionalità allo studio, è il rilevamento microbiologico della concentrazione salivare di Streptococcus Mutans e di Lactobacillus e l'analisi del potere tampone della saliva mediante i test presenti in commercio.

Il kit CRT bacteria della Ivoclar Vivadent prevede il prelievo di una modesta quantità di saliva del paziente che viene depositata su appositi terreni di cultura selettivi per i batteri cariogeni e quindi una incubazione di 48 ore
La presenza di elevate quantità di S.Mutans indica un elevato rischio di carie, la rilevazione di elevate quantità di Lactobacillus è significativa per la presenza di carie o di una dieta fortemente cariogena.

In base alla lettura dei tests microbiologici potremo classificare in modo oggettivo il paziente come ad alto, basso, medio rischio di carie, di conseguenza motivarlo e fargli rilevare in modo oggettivo i progressi ottenuti con il miglioramento delle abitudini di igiene orale e alimentari nei tests successivi.

Nel 2001 il nostro reparto universitario ha svolto una analisi salivare di valutazione in un gruppo di circa 250 scolari delle scuole medie del pinerolese attraverso i kit CRT bacteria Ivoclar Vivadent: la ricerca ha evidenziato che il 28,37% degli studenti esaminati sono ad alto rischio di carie mentre il 46,05% sono risultati non a rischio o a basso rischio.

Kit di diagnosi salivare Ivoclar Vivadent

Step by step il CRT bacteria

Terreni di coltura in incubatrice

Varie entità di sviluppo di colonie di Streptococcus Mutans

Varie entità di sviluppo di colonie di Lactobacillo

Scala di verifica dello sviluppo delle colonie batteriche

Verifica del potere tampone della saliva

Il kit CRT buffer della Ivoclar Vivadent permette di valutare in pochi minuti il potere tampone della saliva. Mediante delle strisce test, che immerse in poche gocce di saliva variano di colore e paragonate ad una scala colorimetrica in modo rapido ed efficace ci danno un altro parametro oggettivo del rischio di carie del paziente.

La comunicazione con il paziente

Sono fermamente convinto che il tempo impiegato durante la prima visita per spiegare in modo semplice, ma corredato da immagini, le patologie che abbiamo eventualmente rilevato durante la visita e le possibilità terapeutiche, sia estremamente ben impiegato.
Il paziente è convinto di essere nelle mani giuste, se gli viene illustrato ciò che non gli era mai stato spiegato prima, soprattutto mediante l'ausilio di sussidi che considera innovativi e tecnologici.

Se riesce visivamente a capire i propri problemi e come verranno risolti, sarà per sempre un ottimo paziente collaborante e sarà anche la nostra migliore pubblicità.

In questa fase sono di grandissimo aiuto:

La classica telecamera intraorale di grande aiuto per la spiegazione e la motivazione

Le possibilità della fotografia digitale e dell'informatica nella comunicazione con il paziente sono grandissime